Tipo Documento Tipo DocumentoCarnet ExtranjeríaDNIPasaporteRUC

N° Documento

Nombre Completo de Cliente

Teléfono Celular

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Correo Electrónico

Domicilio

Departamento DepartamentoAmazonasÁncashApurímacArequipaAyacuchoCajamarcaCallaoCuscoHuancavelicaHuánucoIcaJunínLa LibertadLimaLambayequeLoretoMadre de DiosMoqueguaPascoPiuraPunoSan MartínTacnaUcayaliTumbes

Provincia

Distrito

¿Menor de Edad? ¿Menor de Edad? No Sí

Tipo Documento de Apoderado Tipo Documento de ApoderadoCarnet ExtranjeríaDNIPasaporte

N° Documento de Apoderado

Nombre Completo de Apoderado

Teléfono Celular de Apoderado

Correo Electrónico de Apoderado

Domicilio de Apoderado

Fecha de Compra (dd/mm/aaaa)

N° de Comprobante

Monto Reclamado

Detalle de Compra

Tipo de Consumo: Tipo de Consumo: Producto Servicio

Fecha de Reclamo - HOY (dd/mm/aaaa)

Motivo MotivoQueja (Relacionado a atención al cliente)Reclamo (Relacionado a un producto o servicio)

Especificación EspecificaciónOtros

Especificación EspecificaciónProducto Errado y/o Características DistintasProducto con Falla de FuncionamientoPedido No Entregado o con RetrasoProducto DañadoProducto IncompletoIncumplimiento de PromociónOtros

Detalle de Reclamo

Pedido de Cliente

Declaración: Declaración: ACEPTO el contenido de este formulario al declarar la veracidad de los hechos descritos. ACEPTO el tratamiento de datos para fines estadísticos y/o históricos. DECLARO conocer que el proveedor deberá dar respuesta al reclamo en un plazo no mayor de quince (15) días hábiles improrrogables.